Эстәлеккә күсергә

Миокард инфаркты

Һылтанмаларҙы төҙәтергә
Был мәҡәлә һайланған мәҡәләләр исемлегенә керә
Википедия — ирекле энциклопедия мәғлүмәте
Миокард инфаркты
Алғы тышса өлкәһендә (апикаль инфаркт) артерияның һул коронар тамыры тығылғандан барлыҡҡа килгән миокард инфаркты (2) диаграммаһы
Алғы тышса өлкәһендә (апикаль инфаркт) артерияның һул коронар тамыры тығылғандан барлыҡҡа килгән миокард инфаркты (2) диаграммаһы
МКБ-10

I2121.-I2222.

МКБ-9

410410

DiseasesDB

8664

MedlinePlus

000195

eMedicine

med/1567 emerg/327emerg/327 ped/2520ped/2520

 Миокард инфаркты Викимилектә
Шаблон: просмотр • обсуждение • править

Миока́рд инфаркты — йөрәк ишемияһы ауырыуының клиник формаларының береһе. Абсолют йәки сағыштырмаса ҡан әйләнеше етешмәгән миокардтың (йөрәк туҡымаһы) бер өлөшөндә ишемик некроз (йөрәк туҡымаһына тейешле күләмдә ҡан килмәү сәбәпле, уның бер өлөшөнөң үлеүе) башланыуын аңлата.

2012 йылдың 17 декабрендә Америка кардиология коллегияһы һәм Америка йөрәк ассоциацияһы ЭКГ-лағы ST сегментының тотороҡло күтәрелеүе һәм уның иртә барлыҡҡа килеүенән барлыҡҡа килгән миокард инфаркты эҙемтәләрен күҙәтеп, заманға ярашлы клиник тәҡдимдәрен ташҡа баҫтырып сығара[1]. Бынан саҡ ҡына алдараҡ, 2012 йылдың октябрендә ошо төр сир буйынса Европа кардиология ойошмаһы үҙенең тәҡдимдәрен яңырта[2]. ЭКГ-лағы ST сегменты тотороҡло күтәрелмәйенсә барлыҡҡа килгән киҫкен коронар синдромды күҙәтеү буйынса һуңғы яңы тәҡдимдәрен был ойошмалар шул тәртиптә 2011 йылдың май[3] һәм декабрендә[4] яңыртып баҫтыралар.

Классификация

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Үҫеш стадияһы буйынса:

  1. Үтә киҫкен осор (МИ башланғандан 2 сәғәткә тиклем)
  2. Киҫкен осор (МИ башланғандан 5-7 көн үткәс)
  3. Киҫкендән һуңғы осор (7 -нән алып 28 көнгә тиклем)
  4. Бөтәшеү осоро (28-се көндән)

Зыян күреү анатомияһы буйынса:

  1. Трансмураль
  2. Интрамураль
  3. Субэндокардиаль
  4. Субэпикардиаль

Зыян күреү күләме буйынса:

  1. Ҙур күләмле (трансмуральный), Q-инфаркт
  2. Бәләкәй күләмле, Q-инфаркт түгел
  • Некроздың барлыҡҡа килеү урындары:
    1. Һул ҡаҙансыҡтың миокард инфаркты (алғы, ҡабырға яғы, аҫҡы, артҡы өлөштәрҙә).
    2. Йөрәктең өҫкө өлөшөндәге айырымланған миокард инфаркты.
    3. Ҡаҙансыҡтар араһындағы шаршау (перегородка) миокарды инфаркты (септальный).
    4. Уң ҡаҙансыҡ миокарды инфаркты.
    5. Бер-нисә урында бергә: артҡы-аҫҡы, алғы-ҡабырға өлөштәрҙә һәм башҡалар.

Сирҙең ағышына ҡарап:

  1. Бер циклда
  2. Оҙайлы
  3. Яңынан барлыҡҡа килеп торған МИ (1-се коронар артерияға һибелгән булһа 72 сәғәттән 8 көнгә тиклем арауыҡта яңы некроз урыны барлыҡҡа килә)
  4. Ҡабатланған МИ (башҡа коронар артерияларҙа, ғәҙәттә яңы некроз урыны тәүгеһенән 28 көн үткәс барлыҡҡа килеүсән)

Клиник классификацияһы.

Уны Европа кардиологтар йәмғиәте, Америка кардиология колледжы, Америка йөрәк ассоциацияһы һәм Бөтөндонъя кардиология федерацияһының берлектәге эшсе төркөмө әҙерләгән (2007)[5]:

  • Яйлап барлыҡҡа килгән МИ (1-се төр). Тәүге коронар ваҡиға, мәҫәлән, ҡан тамыры тышсаһындағы төйөрҙөң (бляшканың) ашалыуы һәм/йәки емерелеүе, ярсыҡланыуы йәки ҡаттарға айырылыуы арҡаһында барлыҡҡа килгән ишемияға бәйле.
  • Икенсел МИ (2-се төр), мәҫәлән, коронар тамырҙың ҡыҫылыуы, коронар эмболия, анемия, аритмия, гипер-йәки гипотензия арҡаһында кислород менән туҡланыуҙың ҡырҡа кәмеүе йәки бөтөнләй туҡтауына бәйле ишемия арҡаһында тыуа.
  • Ҡапыл коронар үлем (3-сө төр). Был юлы йыш ҡына миокард ишемияһы билдәләре менән йөрәк эшмәкәрлегенең туҡтауы күҙәтелә. ST -ның яңы элевацияһын һәм Гис бәйләменең һул аяғында яңы блокада көтөү, ангиография һәм/йәки аутопсияла коронар артерияла әле генә барлыҡҡа килгән тромбты табыу, ҡан өлгөләрен анализға алғанға тиклем үлеүҙе йәки маркерҙарҙың концентрацияһы артыуын үҙ эсенә ала.
  • ТКБ (тире аша коронар булышлыҡ итеү) — ассоциациялы МИ (4а төрө). (ЧКВ-ассоциированный)
  • Стент тромбына бәйле МИ (4б төрө), ангиография йәки аутопсия менән раҫланғас.
  • АКШ-ассоцияцияланған МИ (5-се төр). (АКШ — Аорта-коронар шунтлау).

Шуны иҫтә тоторға кәрәк, ҡайһы бер осраҡта пациентта бер юлы йәки сиратлап МИ-ның бер-нисә төрө барлыҡҡа килә. «Миокард инфаркты» термины «кардиомиоциттар некрозы» төшөнсәһе эсенә инмәй. Улары АКШ (ҡаҙансыҡтағы тишек, йөрәк менән манипуляциялар) үткәреү арҡаһында һәм түбәндәге факторҙарҙың тәъҫире арҡаһында була: бөйөр һәм йөрәк эшмәкәрлеге етешмәүе, кардиостимуляция, электрофизиологик абляция, сепсис, миокардит, кардиотроп ағыу эҙемтәһе, инфильтратив сирҙәр.

Барлыҡҡа килеүе

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Миокард инфаркты миокардты ҡан менән тәьмин итеүсе ҡан тамыры (коронар артерия) ҡыуышлығының обтурацияһы (төйөрҙәр арҡаһында ҡыҫылыуы) арҡаһында барлыҡҡа килә. Ул түбәндәге сәбәптәр арҡаһында була (осрау йышлығына ҡарап):

  1. коронар артерияларҙың атеросклерозы (тромбоз, бляшка менән тығылыуы-обтурация) 93-98 %
  2. Хирургик обтурация (артерияны бәйләү йәки ангиопластикалағы диссекция (бер өлөшөн айырып бәйләү))
  3. Коронар артерияның эмболизацияһы (коагулопатия тромбозы, майлы эмболия һ. б.)
  4. Коронар артерияның спазмы (ҡыҫылыуы)

Йөрәк етлекмәгәндә (порок сердца) тыуған инфарктты айырым билдәләйҙәр (коронар артерияларҙың аортанан ғәҙәти булмағанса айырылыуы).

Хәүеф факторҙары

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]
  • Тәмәке тартыу йәки пассив тәмәкесе[6]
  • Артериаль гипертензия (ҡан баҫымының юғары булыуы)
  • Ревмокардит
  • Элек ауырып алған стафилококк һәм стрептококк инфекциялары
  • Ҡан составында ЛПНП холестеринының («насар» холестерин) юғары концентрацияһы
  • Ҡан составында ЛПВП холестеринының («яҡшы» холестерин) түбән концентрацияһы
  • Ҡандағы триглицеридтарҙың юғары кимәле
  • Физик әүҙемлектең түбән кимәле
  • Оло йәштә булыу
  • Атмосфераның бысраныуы[7]
  • Енес (Ир-аттар ҡатын-ҡыҙҙарға ҡарағанда миокард инфаркты менән йышыраҡ яфаланалар)
  • Һимеҙлек[8]
  • Алкоголизм
  • Шәкәр диабеты
  • Элек булған миокард инфаркты һәм атеросклероздың һәр төрлө күренештәренең артыуы

Патогенез

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Түбәндәге стадиялар билдәле:

  1. Ишемиялар
  2. Зарарланған урындар (некробиоз)
  3. Некроз
  4. Яра бөтәшеүе

Ишемия сире инфарктты тыуҙырыуы һәм ул оҙайлы ваҡытҡа һуҙылыуы ихтимал. Был процесс арҡаһында миокардтың гемодинамикаһы боҙола. Миокардты (йөрәк тамырын) ҡан менән тәъмин итеүсе артерияның ҡан үткәрмәҫлек булып ҡыҫылыуы клиник йәһәттән ҙур әһәмиәткә эйә. Йыш ҡына был хәл тамыр киҫеме майҙанының 70 % ҡа ҡәҙәр тарайыуынан тыуа. Компенсация механизмдарының сиге тип миокардтың метаболизмы һәм функцияларының боҙолоуын әйтәләр. Был боҙолоуҙы кисектереү ҙә мөмкин (ишемия булғанда). Боҙолоу стадияһы 4-тән 7 сәғәткә тиклем һуҙыла. Ә некроз иһә зарарланыуҙы кисектереү мөмкин булмауын аңлата. Инфаркттан һуң 1-2 аҙна үткәс некроздан барлыҡҡа килгән яра бөтәшә башлай. Яра 1-2 айҙан һуң тулыһынса йөй (рубец) менән ҡаплана.

Клиник картинаһы

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Төп клиник билдәһе — күкрәк һөйәге артындағы ныҡ һәм тотороҡло ауыртыу (ангиоз ауыртыныу). Әммә ауыртыуҙың бер көсәйеп, бер кәмеп тороуы ла ихтимал. Пациент күкрәктәге ҡыҫыу, эс, тамаҡ, ҡул, ҡалаҡ һөйәге тәңгәлендәге ауыртыуҙарға зарланыуы ихтимал[9]. Ҡайһы берҙә сир ауыртыныуһыҙ ҙа була. Бигерәк тә бындай хәл шәкәр диабеты менән сирләүселәргә хас. Ауыртыныу синдромы 15 минут (1 сәғәткә тиклем) һаҡлана һәм бер-нисә сәғәттән йәки наркотик анальгетиктар ҡабул иткәндән һуң кәмей. Нитраттар файҙаһыҙ. Ҡайһы берҙә тиренән профуз (йәбешкәк, һалҡын) тир бәреп сыға. 20-40 % осраҡта, әгәр зарарланыу урыны ҙур булһа, йөрәк эшмәкәрлегенең етешмәй эшләүе билдәләре беленә башлай. Пациенттар һауа етешмәүенә зарлана, сәбәпһеҙ йүткереү барлыҡҡа килә. Йыш ҡына аритмия осрай. Ҡағиҙә булараҡ, экстрасистолияның төрлө формалары йәки йөрәк алды ҡарынсығының фибрилляцияһы. Ҡайһы берҙә миокард инфарктының берҙән-бер симптомы булып йөрәк туҡтауы тора. Ғәҙәттә был хәлгә юлығыр алдынан ауыр физик эшмәкәрлек, ныҡ итеп арыу, гипертоник криз (ҡан баҫымының кинәт юғары күтәрлеүе йәки түбәнәйеүе) була.

Миокард инфарктының ғәҙәти булмаған формалары

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Ҡайһы берҙә миокард инфаркты симптомдары ғәҙәттәгенән айырыла. Бындай клиник билдәләр миокард инфарктын диагнозлауҙы ҡатмарлаштыра.

Миокард инфарктының тәбәндәге атипик (ғәҙәти булмаған) төрҙәре осрай:

  • Абдоминаль төр — инфаркттың симптомдары: эстең өҫкө өлөшөндәге ауыртыу, тамаҡ саҡырыуы, эс күбеүе, ҡоҫоу. Был осраҡта инфаркт симптомдары киҫкен панкреатитты хәтерләтеүе ихтимал.
  • Астматик төр — инфаркт симптомдары һаман арта барған һайын тын ҡыҫылыуы көсәйә. Инфаркт симптомдары бронх астмаһын хәтерләтә.
  • Атипик ауыртыу синдромдары инфарктта күкрәктә түгел, ә ҡулда, яурында, аҫҡы яңаҡтар, ҡултыҡ аҫты соҡоронда беленергә мөмкин.
  • Ауыртыныуһыҙ миокард ишемияһы бик һирәк осрай. Бындай инфаркт шәкәр диабеты менән сирләүселәрҙә генә булыуы ихтимал.
  • Церебраль форма — инфаркт симптомдары: баш әйләнә, аң томалана, неврологик симптомдар беленә.
  • Арҡа буйы һөйәгенең күкрәк остеохондрозы менән сирләүселәрҙә миокард инфарктының төп ауыртыныу синдромдарына ҡабырға араһы невралгияһына хас булған күкрәк урата ауыртыныу ҙа өҫтәлә. Был ауыртыныу арҡаны артҡа, алға, ян-яҡҡа бөккән ваҡытта көсәйеүсән.

Диагностика

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]
Миокард инфарктындағы ауыртыныу урындары: ҡуйы-ҡыҙыл = типик өлкә, аҡһыл-ҡыҙыл = мөмкин булған башҡа өлкәләр.
Арҡанан ҡарағанда.
  1. Иртә:
    1. Электрокардиография
    2. Эхокардиография
    3. Кардиотроп аҡһымға ҡан анализы
  2. Кисектерелгән:
    1. Коронарография

Миокард инфарктында ЭКГ яҙмаһы

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Миокард инфарктының аҙа барған стадияһы (0-6 сәғәт)

Миокард инфарктының аҙа барған стадияһы
  • ST-ның көмбәҙ һымаҡ сегменты изолиниянан юғары
  • ST cегменты T тешсәһе менән береккән
  • R тешсәһе бейек
  • Q тешсәһе бейек түгел

Миокард инфарктының киҫкен осоро (6-7 тәүлек)

Миокард инфарктының киҫкен осоро
  • Т тешсәһенең кирегә китеүе
  • R тешсәһе амплитудаһының (тулҡын бейеклеге) кәмеүе
  • Q тешсәһенең тәрәнәйеүе

Яраһы төҙәлә башлаған миокард инфаркты (7-28 тәүлек)

Яраһы төҙәлә башлаған миокард инфаркты
  • Т тешсәһенең кирегә китеүе
  • ST сегментының изолинияға яҡынайыуы

Бөтәшкән миокард инфаркты ( 29-сы тәүлектән – бер-нисә йылға тиклем)

Бөтәшкән миокард инфаркты
  • Тотороҡло Q тешсәһе
  • R тешсәһенең тәпәшәйгән амплитудаһы
  • Ыңғай Т тешсәһе
  • ST комплексының изолинияла булыуы[10]

Ҡатмарланыуҙар

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Иртә осорҙа :

  • киҫкен йөрәк етешһеҙлеге (үпкәнең шешеүе, шок)[11]
  • кардиоген шок
  • Аритмия йәки ритм һәм үткәреүҙең боҙолоуы. Ҡарынсыҡтарҙың фибрилляцияһына тиклем; Ярайһы йыш осраған ҡатмарланыу[12].
  • тромбоэмболик ҡармарланыуҙар.
  • миокардтың өҙөлөүе арҡаһында перикард (йөрәк тышсаһы) йыртылыуы (йөрәк тампонадаһы). Хәҙерге дауалауҙар һөҙөмтәһендә был ҡатмарланыу ихтималлағы 1 процент ҡына осрай[13].
  • перикардит
  • ангиноз ауыртыуҙың яңынан башланыуы
  • артериаль гипотензия (ҡан баҫымының түбәнәйеүе), шулай уҡ медикаменттар арҡаһында ла булыуы ихтимал;
  • артериаль гипотензия, стрептокиназа индергәндәге аллергик, аритмик, геморрагик ҡатмарланыуҙар
  • наркотик анальгетиктар индергәндә тын алыуҙың боҙолоуы;

Һуңғараҡ:

  • инфаркт аҙағы синдромы (Дресслер синдромы)
  • тромбоэмболик ҡатмарланыуы
  • хроник йөрәк етлекмәүе
  • йөрәк аневризмаһы

Дауалау

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Тәүге ярҙам

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]
  • Миокард инфарктына шик тыуһа, ауырыуҙы тәүҙә ултырталар һәм тынысландыралар. Ултырырға (арҡалы ҡәнәфи (ултырғыс) булһа яҡшыраҡ) йәки тубыҡтарҙы бөгөп ҡырынлап ятырға кәңәш ителә. Ҡыҫып торған кейемде сисәләр, галстукты бушаталар.[14].
  • Әгәр ауырыуға элек күкрәк ҡыҫҡанда нитроглицерин эсергә кәңәш ителгән һәм ошо дарыу ҡул осонда булһа, ауырыуға шуны бирәләр.[15].
  • Әгәр 3 минут тынысланып ултырғас та, йәки нитроглицерин биргәс тә ауыртыу кәмемәһә, кисекмәҫтән тиҙ ярҙам машинаһын саҡыртырға кәрәк. Тәүге ярҙам күрһәтеүселәр ауырый башлаған кешенең, хәҙер үтә ул, тигән тынысландырыу һүҙҙәренә ҡолаҡ һалмаҫҡа тейеш[15]. Әгәр тиҙ ярҙам машинаһы оҙаҡлар булһа, ауырыуҙы юлайҡан машинала дауаханаға оҙаталар. Был осраҡта машинала ике һау кешенең булыуы шарт: береһе — машина йөрөтә, икенсеһе — ауырыуҙың хәлен күҙәтә[16].
  • Әгәр ҙә ҡул осонда аспирин булһа, ауырыуҙың аспиринға аллергик реакцияһы булмаһа, уға 300 мг аспиринды сәйнәргә ҡушалар. Әгәр ауырыу көн һайын аспирин эскән булһа, көндөҙ ҡабул иткән дозаны 300 мг-ға еткерерлек дозала бирәләр. Иң мөһиме — аспиринды сәйнәп ашарға кәрәк, юғиһә ул тиҙ файҙа бирмәҫ.[14][16].
  • Йөрәк туҡтаған хәлдә (аң юғалыу, тыш алыуы булмауы йәки өҙөк-өҙөк тын алыуы) тиҙ арала йөрәк-үпкә реанимацияһын башлайҙар. Был сара ауырыуҙың терелеүенә килтерәсәк. Бигерәк тә портатив дефибрилляторҙарҙы ҡулланыу отошло: йәмғиәт урындарында булғанда (кафе, аэропорт, һ.б.), тәүге ярҙам күрһәтеүселәргә хеҙмәткәрҙәрҙән яҡын тирәлә дефибриллятор бармы-юҡмы икәнен белешергә кәрәк. Бөгөнгө осорҙа пульс юғалғас ҡына реанимация башлау — төп шарт тип һаналмай. Аң юғалһа һәм тын алыу ритмы боҙолһа, шунда уҡ реанимация башларға кәңәш ителә.[17].

Врачтар ярҙамы

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Тәүге этапта ауыртыныуҙы бөтөрөү, коронар ҡан әйләнешен тергеҙеү (тромболитик терапия, коронар артерияларға ангиопластика, АКШ) шарт. Йөрәк етлекмәүе билдәләре аныҡ һиҙелгәндә, клиника шарттарында, аорта эсенә баллонлы контрпульсация ҡуйыу ихтималлығы бар.

Ауыртыныуҙы, тын ҡыҫылыуын һәм борсолоуҙарҙы бөтөрөү

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Әгәр ҙә тиҙ ярҙам бригадаһы килгән мәлдә лә ауыртыныу булһа, табип морфин ҡуллана. Тәүҙә 10 мг морфин гидрохлоридын 10 мл 0,9 % натрий хлориды иҙелмәһендә йәки дистиллирләнгән һыуҙа шыйыҡлайҙар. Тәүге дозаны, йәғни 2-5 мг (2-5 мл иҙелмәне) венаға ағым менән индерәләр (внутривенно струйно). Һуңынан өҫтәп һәр 5-15 минут һайын 2-5 мг индерә баралар. Шулай ауыртыныу туҡтағанға тиклем дауам итәләр. ST сегменты күтәрелмәйенсә морфин индереү үлеү осраҡтарын арттыра[18].

Шулай уҡ ауыртыуҙы баҫыу маҡсатында нейролептанальгезияны — фентанил наркотик анальгетигы (0,05-0,1 мг) һәм дроперидол нейролептигын (2,5-10 мг, артериаль ҡан баҫымы кимәлен ҡарап) ҡулланырға мөмкин. Кәрәк булһа, нейролептанальгезияны аҙыраҡ дозала ҡабатлайҙар. Ауырыған кешелә артериаль гипоксемия (артериаль ҡанда кислород әҙәйеүе < 90 %), тын ҡыҫылыуы йәки йөрәк етлекмәүенең башҡа билдәләре булғанда 2-5 л/мин тиҙлегендә дымланған кислород (битлек йәки танау катетеры аша) бирәләр. Артериаль гипоксемияны пульсоксиметрия приборы менән билдәләйҙәр.

Шулай ҙа, 2009 һәм 2010 йылдарҙағы тикшеренеүҙәрҙә миокард инфаркты ваҡытында кислород ҡулланыу үлеү хәүефен һәм некроз зонаһын арттырған. Шуға күрә кислородотерапияны бик ҡулланмаҫҡа кәңәш ителә[19][20].

Ныҡ ярһыған, ҡурҡҡан ауырыуҙарға (әгәр был билдәләр наркотик анальгетик биргәс тә юғалмаһа) транквилизатор (мәҫәлән, диазепам — венаға 2,5-10 мг) бирергә мөмкин. Шулай уҡ пациентты ла, уның яҡындарын да тынысландырырға кәрәк.

Антитромбоцитар терапия

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Киҫкен коронар синдром (миокард инфаркты йәки тәүге тотороҡһоҙ стенокардия) билдәләре беленгән һәр кемгә, был дарыуҙы әлегә ҡулланмаған һәм уға кире реакциялары булмағандарға, тәүге дозаһын 162—325 мг итеп ацетилсалицил кислотаһын (аспирин) бирергә кәрәк[1][3][21][22] (йәки европалылар тәҡдим иткәнсә,150-300 мг[2][4]). Был маҡсатта аспириндың эсәктәрҙә генә тарҡала торған формаһы бармай, сөнки ул тиҙ генә файҙа бирмәй. Әгәр ҙә ҡоҫҡо килһә, ауырыу ҡоҫһа, унда ашҡаҙан сирҙәре булһа ацетилсалицил кислотаһын 250—500 мг күләмендә вена аша ла индерергә мөмкин. Был ауырыуҙарға артабан да ғүмере буйына ацетилсалицил кислотаһын тәүлегенә 75-162 мг эсеп торорға кәңәш ителә[23]. Ацетилсалицил кислотаһына ҡаршы күрһәтмәләр булған осраҡта тәүҙә 300 мг һәм артабан 75 мг/тәүлек әйләнәһенә клопидогрел ҡулланалар[24][25]. Клопидогрел менән аспиринды ҡушыу STсегменты күтәрелмәгән миокард инфарктында аспирин менән генә монотерапия үткәреүгә ҡарағанда отошлораҡ һәм экономик йәһәттән яҡшыраҡ. Сөнки был осраҡта бер кешенең һәр сәләмәт үткән йылы өсөн һаулыҡ һаҡлау ведомстволары 6078 фунт стерлинг ҡына сарыф итә (quality-adjusted life year (QALY))[26]. ST сегменты күтәрелмәгән миокард инфарктын консерватив дауалағанда, шулай уҡ металл стент (цитостатик ҡулланмайынса) һәм цитостатиклы стент ҡуйғанда аспиринға клопидогрел ҡушыу 2007 йылда Америка кардиологтары коллегияһында тәҡдим ителә[21].

Антикоагулянттар

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Тамырҙарҙағы ҡуйы ҡанды шыйыҡлау өсөн 48 сәғәт буйы гепарин бирәләр. Тәүҙә 60 МЕ/кг (4000 МЕ -нан да арттырмай) венаға шприц аша индерәләр, һуңынан бер өҙлөкһөҙ тәүҙә 13 МЕ/кг/сәғ тиҙлегендә башлап (100 МЕ/сәғ. арттырмай) венаға система аша тамыҙалар. Шулай уҡ түбәнмолекуляр гепарин-эноксапаринды ла ҡулланалар. Уны эс тиреһе аҫтына 1 мг/кг дозаһында тәүлегенә 2 тапҡыр 5-7 көн буйы һалалар. Тәүге инъекцияға 15 минут ҡалғас венаға шприц аша был препаратты 30 мг индереү кәрәк. Тәүге ике инъекцияның дозалары 100 мг-дан артмаһын. Был ысулдың өҫтөнлөгө: индереү ябайлығы һәм әлдән-әле ҡан ҡуйылығын тикшереп тороу хәжәте юҡлығы. Ҡайһы берҙә 2,5 мг дозаһында эс тиреһе аҫтына 1 тапҡыр фондапаринукс бирәләр. Был ысулдың аҙаҡ ҡатмарлашыу осраҡтары һирәк.

Тромболитик терапия

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

ЭКГ-ла ST сегменты юғары күтәрелеүе күҙәтелгәндә тромболитик терапия ҡаралған. Уның һөҙөмтәлелеге иҫбатланған. Был сара коронар ҡан әйләнешен тергеҙә һәм инфаркт дәүмәлен кәметеп үлем осраҡтарын һирәгәйтә. Тромболизисты мөмкин тиклем иртәрәк һәм ауырыу башланғандан алып 12 сәғәткә тиклем атҡарыу хәйерле. Бының өсөн вена аша 1,5 млн МЕ дозаһында 100 мл 0,9 процентлы натрий хлориды иҙелмәһендә 30-60 минут буйы ағыҙалар. Шулай уҡ 100—200 мл изотоник иҙелмәлә альтеплазаны схема буйынса ҡулланалар: 15 мг венаға шприц аша, аҙаҡтан 0,75 мг/кг 30 мин буйына (50 мг-дан артыҡ түгел) һәм артабан 0.5 мг/кг 60 минут буйына (35 мг-дан артыҡ түгел) система аша ағыҙалар.

Бета-адреноблокаторҙар

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Кире ҡағыуҙары булмаһа метапролол, пропранолол йәки атенолол ҡулланалар. Әммә тәүге этаптарҙа адреноблокаторҙарҙы вена аша индереү һөҙөмтәлелеге ныҡлап иҫбатланмаған һәм был ысул кардиоген шок хәүефен арттыра. Шулай ҙа ауырыуҙы дауаханаға илткән ваҡытта метапролол ҡулланыу миокард инфаркты осорондағы йөрәк зарарланыуын кәметкәне бар[27]

Психик үҙгәрештәр һәм психоздар

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Миокард инфаркты ваҡытында невротик һәм неврозға оҡшаған психик үҙгәрештәр булыуы ихтимал. Был үҙгәрештәр шәхестең ауыр һәм ғүмергә ҡурҡыныс янаған сиргә ҡарашы нигеҙендә барлыҡҡа килә. Шәхес үҙенсәлектәренән тыш МИ менән ауырыусыға тирә-яҡ мөхиттең (медиктарҙың, туған-тумасаның, эргәләге сирлеләрҙең һ.б.) тәъҫире көслө була.

Адекват (нормаль) һәм патологик (невротик) реакцияларҙы нисек айырырға? Мәҫәлән, түбәндәге билдәләр күҙәтелгәндә ауырыуҙың сиргә реакцияһын адекват тип атарға була: а) сирленең ҡылыҡтары, хис-тойғолары һәм ауырыу тураһында уйланыуҙары табиптан МИ һәм уның эҙемтәләре хаҡында алған мәғлүмәткә ярашлы була; б) сирле режимды үтәй, табип ҡушҡандарҙы эшләй һәм в) сирле үҙенең хис-тойғоларын үҙе контролдә тота ала.

Патологик реакциялар араһында 40 проценттан артығы — кардиофобик реакция тора. Был осраҡта сирлеләр яңынан МИ булып ҡуйыуҙан һәм кинәт кенә йөрәк өйәнәгенән үлеп ҡуйыуҙан ҡурҡа. Бындай сирлеләр үтә лә һаҡ ҡыланалар. Хатта физик әүҙемлекте арттырыу мөмкинлеге тыуғас та. Был ҡурҡыу артҡанда тән ҡалтырай, хәлһеҙлек көсәйә, тир бәреп сыға, йөрәк йышыраҡ тибә башлай, һауа етмәгән кеүек тойола.

Шулай уҡ МИ ваҡытында депрессив (хәүефле-депрессив) реакция булыуы ихтимал. Кәеф төшөүе күҙәтелә. Сирлеләр ауырыуҙы еңеп сығырына ышанмай, эстән күңелен нимәлер өйкәй башлай, ниндәйҙер оло хәүеф етеп килеүен, ғаилә именлеге емерелеүен алдан күҙаллау тынғы бирмәй. Йоҡо боҙола, тирләү, йөрәктең ярһып тибеүе күҙәтелә.

Һирәкләп, бигерәк тә оло йәштәге кешеләрҙә, ипохондрик (депрессив-ипохондрик) реакция күҙәтелә. Был осраҡта даими һәм күрәләтә үҙенең хәленең ауырлығын арттырып ҡабул итеү, зарланыуҙарҙың объектив билдәләргә тап килмәүе, үҙенең һаулығына үтә ныҡ иғтибар итеүе күҙәтелә.

Анозогнозик реакциялар ҙа (ауырыуҙы кире ҡағыу һәм табип ҡушҡандарҙы инҡар итеү, режимды үтәмәү) ҡатмарланыуҙарға килтереүе ихтимал.

Ҡайһы берҙә истерик реакция күҙәтелә. Бындай сирлеләргә эгоцентризм, дмонстративлыҡ, тирә-яҡтағыларҙың иғтибарын йәлеп итергә тырышыуы, эмоциональ үҙгәрештәр хас.

Үрҙәге психик үҙгәрештәр психик астения фонында (дөйөм хәлһеҙлек, аҙ ғына физик хәрәкәттәр йәки уй уйлауҙан да тиҙ генә арыу, үпкәләү, үтә ярһыулыҡ, йоҡо боҙолоуы) үтә.

Психик астения бигерәк тә постель режимдә оҙаҡ ятыусылар һәм оло йәштәгеләрҙә сағыу беленә.

Махсус рәүештә дауаламағанда, психиканың үҙгәреүе тәрәнәйә, нығына һәм киләсәктә реабилитацияға ҡамасаулауы һәм хатта психик йәһәттән инвалидлыҡҡа тиклем алып барып еткереүе ихтимал.

Ауырыуҙың киҫкен мәлендәге иң ҡурҡыныс ҡатмарланыуы — психоздар. Улар 6-7 % осраҡта күҙәтелә. Тәртибенең ҡырҡа боҙолоуы, киҫкен вегетатив үҙгәрештәр соматик хәл-тороштоң насарайыуына килтерә. Психоз мәлендә йыш ҡына үлеү осраҡтары күҙәтелә. Күпселек психоздар ауырыуҙың тәүге аҙнаһында була. Уларҙың оҙайлығы 2-5 көндән артмай.

МИ ваҡытындағы психоздарҙың төп сәбәбе — организмдың миокардтағы некротик (үлгән) урындарҙа барлыҡҡа килгән токсиндар менән ағыуланыуы, йөрәк эшмәкәрлеге насарайыуы арҡаһында церебраль (нервы системаһы) гемодинамика боҙолоуы һәм гипоксемия (кислород етешмәүе). Шуға ла психоздар күберәк миокардтың киң майҙанда боҙолоуы (обширный инфаркт миокарда) һәм ҡан әйләнешенең киҫкен етешмәүе (кардиогенный шок, үпкә шешеүе) күҙәтелгән сирлеләрҙә осрай.

МИ мәлендә психоздың барлыҡҡа килеүенә алдан ниндәйҙер бер төрлө баш мейеһенә бәйле ауырыу (баш һөйәге зарарланыуы эҙемтәләре, хроник алкоголизм, церебраль атеросклероз, гипертоник ауырыу һәм б.) кисереү йәки оло йәштә булыу ҙа ярҙам итә.

Психоздар йыш ҡына кискеһен һәм төнгө сәғәттәрҙә башлана. Ҡағиҙә булараҡ ул делирия формаһында үтә. Ауырыу тирә-яҡ мөхит һәм әлеге мәлдәге ваҡытты аңламай бутала башлай. Күҙҙәренә төрлө шәүләләр күренә, сирле кеше ҡурҡа, тынысһыҙлана, хәрәкәт итеү теләге уяна (ул карауатына бер ултыра, бер тора, йәки коридорға йүгереп сыға, тәҙрәнән сығырға теләй һәм б.). Дилерия башланыр алдынан сирле кеше йыш ҡына эйфория кисерә, йәғни күңеле күтәрелеп китә, ул ауырыу булыуын ҡырҡа инҡар итә башлай, үҙенең мөмкинлектәрен арттырып тоя.

Оло йәштәге ауырыуҙар ҡайһы берҙә уяулы-йоҡоло хәлдә була: төн уртаһында уяна, ҡәтғи постель режимға ҡарамай, тора, һәм үҙенең сирле икәнен онотоп, дауахана коридоры буйлап йөрөй башлай.

Профилактика

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]
  • Аспирин һәм/йәки клопидогрел менән алдан дауаланыу миокард инфарктының яңынан ҡабатланыуын иҫкәртә. Клопидогрел һәм аспирин ҡулланыу йөрәк-ҡан тамырҙары ауырыуҙарын булдырыуҙы киҫәтә, әммә ҡан ағыу осраҡтарын булдырыуы ла ихтимал[28].
  • Бета-блокаторҙар элек миокард инфаркты кисергән кешеләрҙә яңынан МИ булыуын иҫкәртә[29]. Барлыҡ бета-блокаторҙар араһында бисопролол, метопролола сукцинат һәм карведилол йөрәктең һул ҡаҙансығының ҡан үткәреүе 40 проценттан кәм булған кешеләргә яҡшы тәъҫир итә[30]. Бета-блокаторҙар булып үткән МИ-нан һуң ауырыу һәм үлеүҙәрҙе киҫәтә.
  • Статиндар менән дауаланыу МИ-нан һуң үлеү осраҡтарын кәметә[31][32].
  • Омега-3- тулыландырылмаған май кислоталарын ҙур күләмдә ҡулланыу ҙа кисерелгән МИ-нан һуң бик ныҡ файҙа итә[33][34][35].
  • фракцияланмаған гепаринды вена аша йәки түбән молекулалы гепаринды тире аҫтына һалыу ҙа беренсел тотороҡһоҙ стенокардияһы булған кешеләрҙә миокард инфарктын кисектерә[36].
  • АПФ ингибиторҙары һул ҡаҙансыҡ ырғытҡан ҡан фракцияһы 40 проценттан кәм булған осраҡта МИ-на профилактика булып тора[37].

Прогноз

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Был ауырыуҙың прогнозы шартлыса яҡшы түгел. Сөнки инфаркт барлыҡҡа килгәс миокардта кире ҡайтарып булмаҫтай үҙгәрештәр, тамырҙарҙың үткәреү һәләте юғалыуы (ишемия) барлыҡҡа килә. Ә был иһә үҙ сиратында төрлө кимәлдәге ауыр ҡатмарланыуҙарға килтерә.

Иҫкәрмәләр

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]
  1. ↑ 1,0 1,1 O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. (Dec 2012). «2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.». Circulation. DOI:10.1161/CIR.0b013e3182742cf6. PMID 23247304. 2015 йыл 2 апрель архивланған.
  2. ↑ 2,0 2,1 Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, et al. (Oct 2012). «ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.». Eur Heart J 33 (20): 2569-619. DOI:10.1093/eurheartj/ehs215.
  3. ↑ 3,0 3,1 Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. (May 2011). «2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons.». J Am Coll Cardiol 57 (19): e215-367. DOI:10.1016/j.jacc.2011.02.011. PMID 21545940.
  4. ↑ 4,0 4,1 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. (Dec 2011). «ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).». Eur Heart J 32 (23): 2999-3054. DOI:10.1093/eurheartj/ehr236. PMID 21873419. 2013 йыл 16 ғинуар архивланған.
  5. ↑ Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation.2007; 116: 2634—2653 Published online before print October 19, 2007,doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.187397
  6. ↑ U.S. Department of Health and Human Services. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1989 [accessed 2009 May 5].
  7. ↑ Peters A, von Klot S, Heier M, Trentinaglia I, Hormann A, Wichmann HE, et al. 2004. Exposure to traffic and the onset of myocardial infarction. N Engl J Med 351:1721-1730
  8. ↑ Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, Lang CC, Rumboldt Z, Onen CL, Lisheng L, Tanomsup S, Wangai P Jr, Razak F, Sharma AM, Anand SS; INTERHEART Study Investigators. (2005). «Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study». Lancet 366 (9497): 1640–9. DOI:10.1016/S0140-6736 (05)67663-5. PMID 16271645.
  9. ↑ Mallinson, T (2010). «Myocardial Infarction». Focus on First Aid (15): 15. Проверено 2010-06-08. 2010 йыл 21 май архивланған.
  10. ↑ Федюкович Н.И. Внутренние болезни. Учебник. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. — С. 230.
  11. ↑ McMurray JJ, Pfeffer MA (2005). «Heart failure». Lancet 365 (9474): 1877–89. DOI:10.1016/S0140-6736 (05)66621-4. PMID 15924986.
  12. ↑ Podrid Philip J. Cardiac Arrhythmia: Mechanisms, Diagnosis, and Management. — Lippincott Williams & Wilkins, 2001. — ISBN 0781724864.
  13. ↑ Yip HK, Wu CJ, Chang HW, Wang CP, Cheng CI, Chua S, Chen MC. (2003). «Cardiac rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era» (PDF). Chest 124 (2): 565–71. DOI:10.1378/chest.124.2.565. PMID 12907544. 2007 йыл 15 июнь архивланған.
  14. ↑ 14,0 14,1 First Aid procedures: heart attack (недоступная ссылка с 21-05-2013 (4195  дня) — история, копия)
  15. ↑ 15,0 15,1 Heart attack first aid
  16. ↑ 16,0 16,1 Heart attack: First aid
  17. ↑ Cardiac Arrest Symptoms Cardiac Arrest Symptoms 2013 йыл 29 март архивланған.
  18. ↑ Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al. (2005). «Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative». Am Heart J 149 (6): 1043–9. DOI:10.1016/j.ahj.2005.02.010. PMID 15976786.
  19. ↑ Routine use of oxygen in the treatment of myocardial infarction: systematic review -- Wijesinghe et al. 95 (3): 198 -- Heart. Архивировано 28 май 2012 года.
  20. ↑ Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T (2010). «Oxygen therapy for acute myocardial infarction». Cochrane Database Syst Rev 6 (6): CD007160. DOI:10.1002/14651858.CD007160.pub2. PMID 20556775.
  21. ↑ 21,0 21,1 Өҙөмтә хатаһы: <ref> тамғаһы дөрөҫ түгел; AHA2007 төшөрмәләре өсөн текст юҡ
  22. ↑ Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr (2004). «ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction)». J Am Coll Cardiol 44 (3): 671–719. DOI:10.1016/j.jacc.2004.07.002. PMID 15358045. 2010 йыл 9 май архивланған.
  23. ↑ Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. (Nov 2011). «AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation.». Circulation 124 (22): 2458-73. DOI:10.1161/CIR.0b013e318235eb4d. PMID 22052934.
  24. ↑ ISIS-2 Collaborative group (1988). «Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2». Lancet 2 (8607): 349–60. PMID 2899772.
  25. ↑ Brown AL, Mann NC, Daya M, Goldberg R, Meischke H, Taylor J, Smith K, Osganian S, Cooper L. (2000). «Demographic, belief, and situational factors influencing the decision to utilize emergency medical services among chest pain patients. Rapid Early Action for Coronary Treatment (REACT) study». Circulation 102 (2): 173–8. PMID 10889127.
  26. ↑ Main C, Palmer S, Griffin S, Jones L, Orton V, Sculpher M, et al. Clopidogrel used in combination with aspirin compared with aspirin alone in the treatment of non-STsegment-elevation acute coronary syndromes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004;8(40). 2012 йыл 6 май архивланған.
  27. ↑ B. Ibanez, C. Macaya, V. Sanchez-Brunete, G et al. (2013) Effect of Early Metoprolol on Infarct Size in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: The Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) Tri. Circulation, 128 (14): 1495 OI:10.1161/%u200BCIRCULATIONAHA.113.003653
  28. ↑ Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL, Diaz R, Commerford PJ, Valentin V, Yusuf S; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. (2003). «Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study». Circulation 108 (14): 1682–7. DOI:10.1161/01.CIR.0000091201.39590.CB. PMID 14504182.
  29. ↑ Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P (1985). «Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials». Prog Cardiovasc Dis 27 (5): 335–71. DOI:10.1016/S0033-0620 (85)80003-7. PMID 2858114.
  30. ↑ Dargie HJ. (2001). «Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial». Lancet 357 (9266): 1385–90. DOI:10.1016/S0140-6736 (00)04560-8. PMID 11356434.
  31. ↑ Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E. (1996). «The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators». N Engl J Med 335 (14): 1001–9. DOI:10.1056/NEJM199610033351401. PMID 8801446.
  32. ↑ Sacks FM, Moye LA, Davis BR, Cole TG, Rouleau JL, Nash DT, Pfeffer MA, Braunwald E. (1998). «Relationship between plasma LDL concentrations during treatment with pravastatin and recurrent coronary events in the Cholesterol and Recurrent Events trial». Circulation 97 (15): 1446–52. PMID 9576424.
  33. ↑ Mozaffarian D, Micha R, Wallace S (2010). «Effects on Coronary Heart Disease of Increasing Polyunsaturated Fat in Place of Saturated Fat: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials». PLoS Med. 7 (3): e1000252. DOI:10.1371/journal.pmed.1000252. PMID 20351774.
  34. ↑ (2001) «Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico». Lancet 354 (9177): 447–55. DOI:10.1016/S0140-6736 (99)07072-5. PMID 10465168.
  35. ↑ Leaf A, Albert C, Josephson M, Steinhaus D, Kluger J, Kang J, Cox B, Zhang H, Schoenfeld D (2005). «Prevention of fatal arrhythmias in high-risk subjects by fish oil n-3 fatty acid intake». Circulation 112 (18): 2762–8. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.549527. PMID 16267249.
  36. ↑ Magee KD, Campbell SG, Moher D, Rowe BH (2008). «Heparin versus placebo for acute coronary syndromes». Cochrane Database Syst Rev (2): CD003462. DOI:10.1002/14651858.CD003462.pub2. PMID 18425889.
  37. ↑ Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC, et al. (1992). «Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators». N Engl J Med. 327 (10): 669–77. DOI:10.1056/NEJM199209033271001. PMID 1386652.

Әҙәбиәт

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]

Һылтанмалар

[үҙгәртергә | сығанаҡты үҙгәртеү]


«https://ba.wikipedia.org/w/index.php?title=Миокард_инфаркты&oldid=1278655» битенән алынған